СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

паспорт серия _________ № ______________, выдан «___» ____________ 20___ г.

___________________________________________________________________________________
                   (кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

действующий(ая) от своего имени / от имени ________________________________________
(фамилия, имя, отчество представляемого лица)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,

ДАЮ СОГЛАСИЕ

Обществу с ограниченной ответственностью «Клиника доктора Булатовой» (ОГРН 1233000004423, ИНН 3000008887), расположенному по адресу: 414018, Астраханская область, г. Астрахань, ул. Безжонова, д. 101Б (далее – Оператор), на обработку моих персональных данных / персональных данных представляемого лица на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных в целях:
• оказания медицинской помощи;
• ведения медицинской документации;
• информирования о медицинских услугах;
• исполнения договорных обязательств;
• соблюдения требований законодательства Российской Федерации.

2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
• фамилия, имя, отчество;
• дата и место рождения;
• адрес регистрации и фактического проживания;
• контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты);
• данные документа, удостоверяющего личность;
• номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии);
• сведения о состоянии здоровья, включая диагнозы, результаты обследований, анализов, консультаций специалистов, назначенное лечение и иная медицинская информация;
• сведения о группе крови и резус-факторе;
• данные о перенесенных заболеваниях;
• информация об аллергических реакциях;
• иные сведения, необходимые для оказания медицинской помощи.

3. Оператор вправе осуществлять следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Обработка персональных данных осуществляется с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.

5. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

6. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного заявления Оператору по адресу: 414018, Астраханская область, г. Астрахань, ул. Безжонова, д. 101Б.

7. В случае отзыва согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

8. Я проинформирован(а), что могу отозвать настоящее согласие путем направления в адрес Оператора письменного заявления.

9. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой обработки персональных данных ООО «Клиника доктора Булатовой», размещенной на сайте doc-bulatova.ru, и моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.
 
 
«___» ____________ 20___ г.                   ___________________ / _____________________
(подпись)